免疫チェックポイント阻害剤治療における心筋損傷マーカーの選択：hs-cTnT と hs-cTnI の不一致が示す非心筋性上昇の意義

免疫チェックポイント阻害剤（免疫チェックポイント阻害剤）はがん治療を革新しましたが、免疫関連有害事象として心筋炎を引き起こすリスクがあります。心筋炎は致死率が高く、早期発見が不可欠ですが、現在までのガイドラインでは、高感度心筋トロポニン T（hs-cTnT）と高感度心筋トロポニン I（hs-cTnI）のどちらをモニタリングすべきか明確な推奨がありません。hs-cTnT は心筋以外（骨格筋など）でも上昇する可能性があり、hs-cTnI は心筋特異性が高いとされていますが、ICI 治療下での両者の一致・不一致の実態は不明でした。

本研究では、ICI 治療開始前の外来通院患者において、hs-cTnT と hs-cTnI の両方を測定した結果、36.5% の患者で hs-cTnT のみが高値（hs-cTnI は正常）という「不一致」が観察されました。この不一致パターンは治療開始前から存在し、1 ヶ月後も安定して維持されていました。さらに、この不一致は高齢、男性、慢性腎臓病（CKD）と独立して関連しており、急性心筋損傷ではなく、非心筋性要因（骨格筋の再発現や腎排泄低下など）による上昇である可能性が示唆されました。

ミシガン大学医学部を中心とした前向き単一施設コホート研究です。ICI 治療を開始するがん患者を対象に、治療前（ベースライン）と 1 ヶ月後に残存血漿を用いて、Roche Elecsys 法による hs-cTnT と Siemens Atellica 法による hs-cTnI を同時測定しました。心筋炎や筋炎と診断された患者は除外し、通常のサーベイランス対象集団に焦点を当てました。

• 対象：ICI 治療開始前の外来がん患者 433 名（ペア測定あり）
• 測定タイミング：ベースラインおよび 1 ヶ月後
• 除外基準：診断された ICI 関連心筋炎または筋炎
• 統計解析：不一致の有病率、時間的安定性、臨床的相関、生存解析

本知見は、ICI 関連心毒性の診断において、hs-cTnT のみの上昇を即座に心筋炎と解釈することの危険性を示しています。hs-cTnT の上昇は非心筋性由来である可能性が高く、誤ったステロイド投与や治療中断を招くリスクがあります。一方、hs-cTnI は心筋特異性が高く、心筋炎の診断にはより適しています。前臨床研究においても、心毒性評価バイオマーカーの選択は結果の解釈に直結するため、モデルの特性に応じた適切なマーカー選定が求められます。

心毒性を評価する前臨床モデル開発において、臨床でのバイオマーカー不一致現象を再現・解析できるモデルが重要です。免疫チェックポイント阻害剤 関連心毒性の機序解明や、新規心保護薬の効能評価には、心筋特異的な反応を正確に捉えられるヒト化マウスモデルや、心筋細胞特異的な遺伝子改変モデルが有用です。また、骨格筋と心筋の両方への影響を区別して評価できるモデル系は、臨床的な不一致パターンを再現し、より信頼性の高い安全性評価を可能にします。

ICI 治療患者の約 3 割で観察される hs-cTnT と hs-cTnI の不一致は、治療前の非心筋性要因に起因する安定した現象です。心毒性の早期発見と誤診回避のためには、心特異性の高い hs-cTnI の併用や、ベースライン値の把握が重要です。前臨床研究では、これらの臨床的知見を踏まえた、より精密な心毒性評価モデルの構築が期待されます。